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当社からの派遣をご希望の際は、以下のフォームをご利用ください。
下記の全ての項目にお答えください（半角カタカナは使用しないでください）。
※現在、福島県内企業様のみ対象としております。ご了承くださいませ。
御社名称（漢字）
ふりがな
ご担当者（漢字）
ふりがな
郵便番号
※半角7桁 例：963-8002
所在地の都道府県
※福島県内のみ受け付けております。
市区郡町村
例：郡山市富久山町、伊達郡伊達町
市区郡町村以下
例：△△1-1 ○○ビル7F
電話番号
※半角数字 例：024-567-8901
FAX番号
※半角数字 例：024-567-8902
E-Mail
勤務地の都道府県
※福島県内のみ受け付けております。
市区郡町村
例：福島市野田町、伊達郡桑折町
市区郡町村以下
例：△△1-1 ○○ビル7F
電話番号
※半角数字 例：024-567-8901
FAX番号
※半角数字 例：024-567-8902
派遣業務の内容
要請人数
人 （男性
人・女性
人 ）
派遣期間
平成
13
14
15
16
17
18
19
20
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 〜平成
13
14
15
16
17
18
19
20
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
就業形態
毎日
日曜・祝日を除く毎日
土曜・日曜・祝日を除く毎日
その他
就業時間
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分〜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分（実働
時間
分 ）
休憩時間
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分〜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分（
分間 ）
派遣先責任者
氏名
役職
就業に関する指揮命令者
氏名
役職
マイカー通勤の場合の駐車場の有無
有
無
制服の有無
有
無
ロッカーの有無
有
無
派遣料金については、銀行振込でお願いしております。御社の経理上の締日とお支払日をご入力ください。
締日
毎月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日締
お支払日
当月
翌月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日支払
備考欄
